一、一般資料：床號(hào)、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)生、家庭情況、過(guò)敏史

　　二、主要診斷：第一診斷

　　三、主要病情：住院原因、目前身體情況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、活動(dòng)情況、心理情況

　　四、主要輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果

　　五、用藥情況、治療目的

　　六、主要護(hù)理問(wèn)題以及護(hù)理措施

　　舉例：

　　一、一般資料：王××,男，17歲。學(xué)生。有十二指腸潰瘍病史2年。在給病人診療過(guò)程中，其外祖母感到力不從心。

　　二、主要病情：昨夜無(wú)明顯誘因情況下突感上腹部刀割樣劇烈疼痛，并迅速波及全腹，但仍以上腹部為重，伴輕度惡心、嘔吐。病人父母在外打工，3小時(shí)前由其70歲的外祖母打120將其送入醫(yī)院。病人表情痛苦，不斷呻吟，不愿移動(dòng)體位。

　　三、體格檢查：T：37.4℃，P106次/分，R：25次/分，BP：100/60mmHg。唇舌干燥，全腹壓痛、肌緊張、反跳痛，肝濁音界縮小，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音消失。WBC：17.6×109/L,N:0.82。腹部X線檢查：見(jiàn)膈下新月狀游離氣體。

　　四、主要診斷:潰瘍病穿孔(外科急癥，常見(jiàn)病)

　　五、針對(duì)上述病例列出主要護(hù)理問(wèn)題：

　　1、疼痛與消化性潰瘍穿孔后消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激有關(guān)。

　　2、體液不足與潰瘍急性穿孔后消化液大量丟失有關(guān)。

　　3、照顧者角色障礙與年齡大、被照顧者病情重、急有關(guān)。

　　六、護(hù)理措施：

　　1、禁飲食、持續(xù)胃腸減壓：以減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。

　　2、采取合適體位：本例無(wú)明顯休克，應(yīng)采取半臥位，可減輕腹壁張力和疼痛。

　　3、遵醫(yī)囑使用抗生素，有助于腹膜炎的控制，緩解腹痛。